主玩时时彩的娱乐平台_[整刊]《实用心脑肺血管杂志》2019年10月

实用心脑肺血管病杂志2019年10月第27卷第10期  投稿网址:http://www.syxnf.net 指南•共识• 标准• 专家简介 黄榕翀,女,教授,主任医师,博士生导师,首都医科大学附属北京友谊医院心血管 中心副主任兼心内科副主任,国际医患共同决策学会(IS湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMM)委员、美国心脏病学会Fellow(FACC)、 欧洲心脏病学会Fellow(FESC)、中华预防医学会慢病预防与控制分会委员等;兼任多本SCI 期刊、《中 华心血管病杂志》《实用心脑肺血管病杂志》等核心期刊编委/ 通讯编委。主玩时时彩的娱乐平台2011 年入选辽宁省百千万 人才 “千人”层次人才,2019 年入选第三批北京市医管局登峰人才计划;近5 年作为第一作者或通信 作者发表SCI 论文31 篇,主持国家级及省部级课题项目9 项,并获得辽宁省政府科技进步二等奖等6 《2019欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》 解读 黄榕翀,郭宏洲 【摘要】 《2019 欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》于2019 月由欧洲心脏病学会(ESC)正式发布,该指南通过总结和评估现有证据将冠心病重新分类,对慢性冠脉综合征的诊断、治疗及预后评估等进行了 更新,并引入了“冠心病的临床可能性”这一新的术语,可作为临床诊治冠心病的参考依据、原则,指导临床实践。 本文对《2019 欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》的主要更新进行了解读。 【关键词】 冠心病;慢性冠脉综合征;诊断;治疗;预后;指南 【中图分类号】 R 541.4 【文献标识码】 A 湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2019.10.001 黄榕翀,郭宏洲.《2019 欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》解读[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2019,27(10):1-5.[www.syxnf.net] HUANG 2019ESC Guidelines ChronicCoronary Syndromes[J].Practical Journal CardiacCerebral Pneumal Vascular湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMisease,2019,27(10):1-5. Interpretation 2019ESC Guidelines ChronicCoronary Syndromes HUANG Rongchong,GUO Hongzhou 湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMepartment Cardiology,BeijingFriendship Hospital Affiliated CapitalMedical University,Beijing 100000,China Corresponding author:HUANG Rongchong,E-mail:rchuang@ccmu.edu.cn 【Abstract】 2019 ESC Guidelines ChronicCoronary Syndromes releasedofficially EuropeanSociety Cardiology(ESC)inAugust 2019,which updated chroniccoronary syndromes(CCS)though summarizing availableevidence,as well reclassifiedcoronary heart disease newterm "clinicalpossibilities coronaryheart disease". 2019 ESC Guidelines ChronicCoronary Syndromes may clinicaldiagnosis coronaryheart disease,so clinicalpractice,this paper interpret mainupdates. 【Key words】 Coronary disease;Chronic coronary syndromes;湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMiagnosis;Therapy;Prognosis;Guidebooks 冠心病是动脉粥样硬化斑块积累和冠状动脉循环功能改 变的动态过程,具有相对稳定期,也可由于斑块破裂、斑块 侵蚀及钙化、结节等而进入不稳定期,因此,《2019 欧洲 心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》(以下简称 《新指南》)将冠心病分为急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACS) 征(chroniccoronary syndromes,CCS),其中CCS 指除急性冠状动脉血栓形成主 导的临床表现以外的冠心病的不同发展阶段 《新指南》指出,临床最常见的CCS包括6 疑似冠心病和有“稳定”心绞痛症状,无论有无呼吸困难的患者;(2)新出现的心力衰竭或左心室功能障碍,怀疑为冠 心病的患者;(3)ACS 发病后1 年内无症状或症状稳定,或 近期行血运重建的患者;(4)无论有无症状,最初诊断或血 运重建后1 年以上患者;(5)心绞痛、疑似血管痉挛或微血 管疾病的患者;(6)筛查时发现冠心病的无症状患者。由于 既往的指南将冠心病急性发作期定义为ACS、其他时期定义 为稳定型冠心病,因此部分“稳定”冠心病患者缺血事件发 100000 北京市,首都医科大学附属北京友谊医院心内科 通信作者:黄榕翀,E-mail:rchuang@ccmu.edu.cn (OSI湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COM码) PJCCPV湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COM October2019,Vol.27 No.10 http://www.syxnf.net 生风险被低估;《新指南》将冠心病分为ACS 和CCS 能更好 地反映冠心病动态变化的病理生理特征,强调非急性期冠心 病的“稳定”只是相对的,随时有进展为ACS 的风险。本文 对《新指南》中CCS 的诊断、药物治疗、血运重建及随访进 行重点解读如下。 1 CCS 的诊断 1.1 首次提出的冠心病的诊断流程 《新指南》首次提出的 冠心病的诊断流程可分为6 步:(1)评估症状体征不稳定 型心绞痛?遵循ACS 指南;(2)评估患者生活质量及合并 疾病血运重建无效药物治疗;(3)一般检查(生化检查、 静息心电图检查等)左心室射血分数(LVEF)<50% 关检查及治疗;(4)评估检前概率(pre-testprobability, PTP)与冠心病的临床可能性其他原因所致胸痛?适当治 疗及检查;(5)根据冠心病的临床可能性选择相关影像学或 功能学检查;(6)评估不良事件发生风险以指导后续治疗。《新 指南》指出,评估症状体征时发现的低风险(无心绞痛复发、 心力衰竭迹象,初始或之后的心电图表现无异常,肌钙蛋白 无升高)不稳定型冠心病患者应归为CCS,并应综合考虑患 者临床表现及检查结果以制定治疗方案 ,体现了CCS治疗 强度的改变。主玩时时彩的娱乐平台 1.2 更新的PTP 上一版本指南发布PTP 后,有部分研究表 明疑似冠心病患者阻塞性冠心病患病率降低 [3-4] ,而基于3 个当代队列研究的汇总分析结果显示,基于年龄、性别、症 状性质的PTP 约为上一版本指南中PTP 的1/3 研究表明,《新指南》PTP<15%的患者心血管死亡或心肌梗 死年发生风险<1%、预后良好,因此《新指南》PTP<15% 患者推迟常规检查是相对安全的,这有利于减少不必要的程序和成本;而由于《新指南》PTP<5% 的患者发病率很低, 因此只有在具备充分理由的情况下才应进行诊断性检查。《新 指南》PTP 的更新表明,除非临床或其他数据显示阻塞性冠 心病的可能性很高,否则患者不应常规地直接接受侵入性检 查,而《新指南》PTP>15% 的患者应首选非侵入性检查,因 此《新指南》PTP 的更新可大幅度减少对疑似冠心病患者进 行有创和无创检查的需求。《新指南》更新的PTP 详见表1。 表1 《2019 欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》更 新的PTP(%) Table 1 Updated PTP from 2019 ESC Guidelines ChronicCoronary Syndromes 年龄 典型心绞痛非典型心绞痛 非心绞痛 呼吸困难 男性女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性 30~39 40~4922 10 10 50~5932 13 17 60~6944 16 26 11 22 2714 70 52 27 34 19 24 10 32 12 除经典的湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMiamond、Forrester法,呼吸困难项还包括仅有呼 吸困难症状或以呼吸困难为主要表现者;检前概率(PTP)>15% 首选非侵入性检查,介于5%~15%者进行冠心病的临床可能性评估 后可考虑进行相应诊断性检查 1.3 冠心病的临床可能性的决定因素 《新指南》指出,由 于心血管疾病的危险因素、静息心电图改变等会增加阻塞性 冠心病的可能性,因此其可作为PTP 的修复因子以确定阻塞 性冠心病的临床可能性(见图1),而《新指南》PTP介于5%~15% 者进行冠心病的临床可能性评估后可考虑进行相应诊断性检 查,这具有重要现实意义。 1.4 《新指南》推荐意见及建议 现行指南建议不能通过临 床评估排除阻塞性冠心病的患者采用无创功能性影像学检查 或冠状动脉CT 血管造影(CTA)作为诊断冠心病的初步检 查(类推荐,B 级证据) [6-7] 。虽然冠状动脉CTA 塞性冠状动脉狭窄的诊断准确性较高,但由于通过目测估计的50%~90% 的狭窄并不总是诱发心肌缺血,即并不一定有 功能性意义,因此《新指南》建议对冠状动脉CTA 或有创血 管造影检测到的血管狭窄进行无创或有创功能学检测,除非 通过有创血管造影检测到非常严重的血管狭窄(血管狭窄率 >90%)。由于心电图运动试验诊断效能较影像学检查差 因此《新指南》降低了心电图运动试验对冠心病诊断及治疗效果评估的推荐等级,建议心电图运动试验作为不能进行影 像学检查时的诊断冠心病的替代选择(b类推荐,B级证据), 且需考虑检查结果假阴性及假阳性的可能,但心电图运动试 验可用于评估患者运动耐量、症状、心律失常等(类推荐, 级证据)。主玩时时彩的娱乐平台CCS的诊断流程见图2。 危险分层有助于确定高事件风险患者并使其从血运重建 中受益(不仅是症状的改善),因此《新指南》建议对每个 疑似冠心病或新诊断冠心病的患者进行危险分层。高事件风 险指每年心脏死亡率>3%,包括血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)0.8 或瞬时无波形比(instantaneous wave- free ratio,iwFR)0.89 等情况 [9-10] 2 CCS的药物治疗 2.1 抗心肌缺血药物治疗 CCS 患者采用抗心肌缺血药物治 疗的目的是改善心肌缺血及预防心血管事件,患者症状控制 满意且依从性最大、不良心血管事件发生率最低可定义为最 佳治疗 [11-13] 。《新指南》将CCS 患者长期抗心肌缺血药物 治疗分为4 类,临床可根据CCS患者情况选择合适的 基于年龄、性别、症状性质的PTP 冠心病的临床可能性 可能性减少: 心电图运动试验正常 CT 检查无冠状动脉钙化 (钙化评分=0) 可能性增加: 心血管疾病的危险因素 (血脂异常、高血压、吸烟、 心血管病家族史) 静息心电图改变(Q 波或ST-T 改变) 左心室功能障碍提示冠心病 心电图运动试验异常 CT 检查提示冠状动脉钙化 注:PTP= 检前概率 图1 冠心病的临床可能性的决定因素 Figure 1 Factors determining clinical possibilities coronaryheart disease 实用心脑肺血管病杂志2019年10月第27卷第10期  投稿网址:http://www.syxnf.net 抗心肌缺血药物并根据患者症状控制情况决定是否加用其他 药物。基于相关证据,β- 受体阻滞剂和/ 或钙离子通道阻滞 剂(calcium channel blocker,CCB)可作为一线抗心肌缺血药 物以控制CCS 患者心率和症状(类推荐,A 级证据) [14] 而长效硝酸酯类药物及尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪应作为二线抗心肌缺血药物以减少对β- 受体阻滞剂及 CCB 不能耐受、存在禁忌证或症状未被充分控制的CCS 患者心 绞痛发作频率并提高其运动耐量(a 类推荐,B 级证据) [15] CCS患者长期抗心肌缺血药物治疗的分步策略见图3。 2.2 抗栓治疗 《新指南》强调了CCS 患者长期抗栓治疗的 重要性,推荐窦性心律的CCS 患者若缺血风险高而出血风险 不高则应在阿司匹林治疗(75~100 mg/d)基础上增加1 栓药物进行长期二级预防(a类推荐,A 级证据) [16-17] 项者定义为高缺血风险:(1)需要药物治疗的糖尿病,(2)复发性心肌梗死,(3)外周动脉疾病,(4)肾小球滤 过率为15~59 ml•min -1 •(1.73 -1的慢性肾脏病;有颅内 出血/ 缺血性脑卒中病史或其他颅内疾病病史、近期胃肠道 出血或可能存在胃肠道失血所致贫血或与出血风险增加相关 的其他胃肠道疾病、伴有肝衰竭、有出血倾向或凝血功能障 碍、高龄或虚弱、需进行透析治疗的肾衰竭或肾小球滤过率 <15 ml•min -1 •(1.73 -1定义为高出血风险。基于阿司匹林 治疗(75~100 mg/d)的窦性心律的CCS 患者缺血风险高、出 血风险不高时的抗栓药物治疗策略详见表2。 《新指南》推荐利伐沙班用于CCS 患者的长期二级预 防;接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的CCS 患者采用阿司 匹林联合氯吡格雷进行双联抗血小板治疗(dual anti-platelet therapy,湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMAPT)6 个月(出现危及生命的严重出血风险时可 缩短至1~3 个月)(类推荐,A 级证据);合并心房颤动 的CHA -VASc评分2 分的男性CCS 患者或CHA VASc评分3 分的女性CCS 患者长期进行抗凝治疗(类推 -VASc评分1 分的男性CCS 患者或CHA -VASc评分2 女性CCS患者也可考虑选择新型口服抗凝药(a 类推荐,B 级证据);具备口服抗凝药用药指征的PCI 后并发心房颤动 的CCS 患者,缺血风险大于出血风险时考虑由阿司匹林、氯 吡格雷及口服抗凝药组成的三联抗血小板治疗1~6 个月并根 据缺血及出血风险评估结果而决定总持续时间(a 类推荐, 级证据);接受非复杂性PCI的CCS 患者,缺血风险较低 或出血风险大于缺血风险时于PCI 周内停用阿司匹林,并使用氯吡格雷联合口服抗凝药进行湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMAPT(a 类推荐,B 级证据)。建议接受阿司匹林单药治疗、湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMAPT 或口服抗凝药 单药治疗的伴有高胃肠道出血风险的CCS 患者同时使用质子 泵抑制剂(类推荐,A 级证据)。 2.3 血脂及血糖的管理 与既往指南一致,《新指南》推 荐的降脂治疗目标仍为低密度脂蛋白胆固醇(L湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COML-C)水平 <1.8 mmol/L(<70 mg/dl)或较基线水平(1.8~3.5 mmol/L)至 少降低50%。基于大量循证医学证据,《新指南》提高了非 他汀类药物的推荐等级:建议所有CCS 患者接受他汀类药物 治疗(类推荐,A 级证据),使用可耐受的最大剂量他汀 药物治疗后L湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COML-C 仍不达标者应加用依折麦布(类推荐, 级证据)[18] ,之后仍不达标者可联合使用前蛋白转化酶枯 草溶菌素9(PCSK9 抑制剂)(类推荐,A 级证据) [19] 但长期应用PCSK9抑制剂的安全性仍有待进一步证实,且应 注:BB=β- 受体阻滞剂,CCB= 钙离子通道阻滞剂,N湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMHP- CCB= 非二氢砒啶类钙离子通道阻滞剂,湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMHP-CCB= 子通道阻滞剂,LAN=长效硝酸酯类药物; 为BB与湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMHP-CCB 联合 应用及BB 或CCB 与二线抗心肌缺血药物联合应用可作为第一步治疗 图3 CCS 患者长期抗心肌缺血药物治疗的分步策略 Figure 3 Step stepstrategy long-termanti-myocardial ischemia drug therapy CCSpatients 标准治疗 心率>80 次/min 心率<50 次/min 左心室功能障碍 或心力衰竭 低血压 BB 或CCB BB或N湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMHP-CCB 湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMHP-CCB BB+湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMHP-CCB 二线抗心肌 缺血药物 其他二线抗心肌缺血药物 BB+N湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMHP-CCB 湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMHP-CCB+LAN LAN +LAN 低剂量LANBB 低剂量BB 或N湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMHP-CCB 第一步 第二步 第三步 第四步 表2 基于阿司匹林治疗(75~100 mg/d)的窦性心律的CCS 患者缺 血风险高、出血风险不高时的抗栓药物治疗策略 Table 2 Antithrombotic drug therapy strategy based aspirintherapy (75 100mg per day)in CCS patients sinusrhythm,high risk lowrisk hemorrhage抗栓药物 推荐剂量 用药指征 附加条件 75mg/d. 心肌梗死后接受湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMAPT>1 普拉格雷10 mg/d mg/d(体质量<60 kg 或年龄>75 接受PCI的心肌梗死 并接受湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMAPT>1 2.5mg/ 管病变的冠心病肌酐清除率为 15~29 ml/min 60mg/ 注:湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMAPT=双联抗血小板治疗,PCI= 经皮冠状动脉介入治疗 注:CTA=CT 血管造影 图2 CCS 的诊断流程 Figure 2 湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMiagnosis process CCS以下情况优先考虑: 冠心病的临床可 预期成像质量高当地医疗水平及 条件 需要动脉粥样硬 化信息 无冠心病病史 以下情况优先考虑: 冠心病的临床可能 高度可能血运重建当地医疗水平及条件 具有可行性 以下情况优先考虑: 冠心病的临床可能 性高及药物治疗无效 的严重症状 低水平运动诱发典 型心绞痛及临床评估 (包括心电图运动试 验)提示高事件风险 左心室功能障碍提 示冠心病 心肌缺血的 无创检查 药物治疗 侵入性冠状 动脉造影 功能评估 血运重建 冠状动脉CTA 药物治疗 狭窄率>90% 或确定与缺血 有关 PJCCPV湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COM October2019,Vol.27 No.10 http://www.syxnf.net 考虑其成本- 效益比。《新指南》推荐合并糖尿病的CCS 者口服钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂(SGLT-2)(类推荐, 级证据)[20] 1(GLP-1)受体激动剂(类推荐,A 级证据) [21] 以控制血糖。 3 CCS 的血运重建 既往指南推荐接受最佳药物治疗后仍有持续症状的CCS 患者进行血运重建以改善预后 [22] ,因此血运重建常作为药物 疗效不佳时的二线治疗方案。FAME2 试验通过5 年随访结果 证实,接受PCI 的CCS 患者尤其是伴有冠状动脉狭窄所致心 肌缺血(FFR<0.80)的CCS 患者临床获益明显且持续 [23] 且与单纯药物治疗相比,采用PCI联合最佳药物治疗者紧急 血运重建比例及自发性心肌梗死发生率明显降低 [24] ,因此血 运重建可能会对CCS 患者预后产生更广泛的影响,而这些新 的证据也减少了CCS 患者血运重建的限制指征。《新指南》 强调了FFR在血运重建中的应用,CCS 的血运重建指征见图4。 AcuteCoronary Syndromes PatientsPresenting without Persistent ST-Segment Elevation EuropeanSociety Cardiology(ESC)[J].EurHeart J,2016,37(3):267-315. 湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMOI:10.1093/eurheartj/ehv320. 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(收稿日期:2019-09-28;修回日期:2019-10-18) (本文编辑:鹿飞飞) 文献速递•中国成人肥胖患病率的地理变化 Ann Intern Med 最近在线发表的《中国成人肥胖患病率的地理变化:2013—2014 年国家慢性病和危险因素监测结果》一文称,2004—2014 年间中国成人全身性肥胖患病率升高了约90%,腹型肥胖患病率升高了50% 以上。 使用中国的标准,即以体质指数(BMI)28 kg/m 为全身性肥胖,以男性腰围90cm、女性腰围85 cm为腹型肥胖时,该论文结果显示, 中国成人中全身性肥胖患病率为14.0%,其中男性为14.0%,女性为14.1%;腹型肥胖患病率为31.5%,其中男性为30.7%,女性为32.4%。 该论文结果还显示,中国成人肥胖患病率在31个省(市)具有地理异质性,其中北京、天津和河北省是两性全身性肥胖和腹型肥胖的高发地区, 内蒙古和辽宁是两性全身性肥胖的高发地区,而山西省女性全身性肥胖高发。中国男性全身性肥胖患病率从海南的4.4% 到北京的26.6% 不等, 女性全身性肥胖患病率从广西的6.4% 到北京的24.9% 不等;男性腹型肥胖患病率从海南的16.5% 到天津的54.4% 不等,女性腹型肥胖患病率 从广西的17.7% 到天津的49.4% 不等。 使用世界卫生组织和美国心脏、肺和血液研究所的标准,即以BMI 30 kg/m 为全身性肥胖,以男性腰围102cm、女性腰围88 cm 腹型肥胖时,该论文结果显示,男性全身性肥胖患病率为6.3%,女性全身性肥胖患病率为6.5%;男性腹型肥胖患病率为14.4%,女性腹型肥胖患病率为23.4%。 【参考文献:ZHANG X,ZHANG M,ZHAO Z,et al.Geographic Variation AdultObesity China:ResultsFrom 2013-2014National Chronic 湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMisease RiskFactor Surveillance[J].Ann Intern Med,2019.湖南快三注册就送28元—官方网址22270.COMOI:10.7326/M19-0477.[Epub ahead